Votre demandeCe formulaire ne remplace pas un service d’urgence. Ne joignez aucun justificatif et ne racontez pas en détail des violences.Votre demandeAccompagnementDemande de rendez-vousDate et heure souhaitéesAntenneBordeauxParisCette date est souhaitée : le rendez-vous reste en attente de confirmation par le Président.Catégorie de la demande *Victime de harcèlement, discrimination ou violenceAccompagnement administratif et socialAide numérique et accès aux droitsPrénom *Nom *E-mailTéléphoneRenseignez au moins un e-mail ou un téléphone. Une confirmation avec votre référence s’affiche après l’envoi.Ville *Choisir une villeAmbarès-et-LagraveAmbèsArtigues-près-BordeauxBassensBèglesBlanquefortBordeauxBouliacBrugesCarbon-BlancCenonEysinesFloiracGradignanLe BouscatLe HaillanLe Taillan-MédocLormontMartignas-sur-JalleMérignacParempuyrePessacSaint-Aubin-de-MédocSaint-Louis-de-MontferrandSaint-Médard-en-JallesSaint-Vincent-de-PaulTalenceVillenave-d'OrnonAutre communePrécisez la commune *Motif en quelques mots *Description facultative800 caractères maximum. Une courte indication suffit.N’indiquez ni récit détaillé de violences, ni données médicales, ni informations sur d’autres personnes, ni identifiants ou mots de passe. Aucun document ne peut être joint.Site internetJ’ai pris connaissance de l’information sur la confidentialité et de la consigne de ne pas transmettre de données sensibles inutiles.Envoyer ma demandePour prendre rendez-vous ou pour toute question concernant votre dossier d’accompagnement, contactez-nous au 05 35 54 43 34.
